Allegato A

               Spett.le
                                                                                        COMUNE DI ORTUERI
                                                                                        Ufficio Protocollo
                                                                                        Via Cavallotti, 12
                                                                                        08036     ORTUERI

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

OGGETTO: Manifestazione di interesse finalizzata ad un indagine di mercato per l’individuazione di operatori economici del settore - procedura di affidamento diretto ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. a e dell’art. 3 delle Linee guida n. 4 ANAC, per la fornitura di foraggio brado e/o seminato per l’anno 2018-2019 per gli asini del Parco Mui Muscas di Ortueri.

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________, prov. ________ il ________________ C.F. ____________________________ residente a ______________________________, prov. _____, indirizzo _____________________________________________________ n. civico _____ cap. _____________, n. tel. _______________________________, n. fax _________________________________________ e-mail ___________________________________________________________________________________________
nella sua qualità di __________________________________________________________________________ _____________
della ditta ____________________________________________________________, con sede legale in ________________________________Prov (__), via/piazza ____________________________________, con sede operativa in ______________________________________________ Prov (__)  via/piazza ____________________________________, 
 tel n. :_______________________ cell. n.:____________________ fax:  __________________________, PEC _______________________________________________________________ Email:_____________________________________
Indicare indirizzo, se diverso, dove ricevere eventuali comunicazioni inerenti la presente procedura di gara _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
presa integrale visione dell’avviso pubblico di codesto Ente avente ad oggetto “Avviso esplorativo per l’acquisizione di manifestazioni di interesse finalizzata ad un indagine di mercato per l’individuazione di operatori economici del settore - procedura di affidamento diretto ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. a e dell’art. 3 delle Linee guida n. 4 ANAC, per la fornitura di foraggio brado e/o seminato per gli asini del Parco Mui Muscas di Ortueri, di cui accetta tutte le  condizioni e gli impegni conseguenti, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

a partecipare procedura di affidamento diretto ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. a e dell’art. 3 delle Linee guida n. 4 ANAC, per  la fornitura di  n. 1.200 (milleduecento) presse di foraggio brado e/o seminato per gli asini del Parco Mui Muscas di Ortueri. 

DICHIARA
1.	che la ditta ___________________________________________________________ è iscritta:
a) nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________ per la seguente attività ____________________ di cui allega copia della visura camerale ed attesta i seguenti dati:
n. iscrizione __________________________data di iscrizione________________forma giuridica ________________________
b)nella Gestione Speciale dei lavoratori Agricoli Autonomi Coltivatori Diretti di __________________________________________________________________________________________________
2.	di essere in regola con gli adempimenti contributivi assicurativi e previdenziali ( INPS ed INAIL) al fini del rilascio del DURC:
tipo impresa ______________________________________ n. dipendenti __________CCNL applicato ai dipendenti _________________________________INPS. N. matricola:____________________
INAIL n. matricola _________________________________________________________
3.	di non trovarsi in una delle cause previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
4.	di essere a piena conoscenza e di aver preso completa visione di quanto indicato nell’avviso esplorativo.

Luogo e data, ___________________         Timbro e firma*  (leggibile) ________________________________

N.B. LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA,  DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE.